今年以来，医院和药店主动“解绑”医保事件频上热搜。尤其是在内蒙古、河北、河南等地，3-5月间，已有数千家定点医药机构解除医保协议，类似趋势正在全国蔓延。

背后原因何在？有人说是监管趋严，有人说是无力整改，更有行业人士直言：“退保潮其实是行业转型的无奈呐喊！”

在这个关键节点上，监管层面正在酝酿一场深层次的结构调整。

6月24日，国家医保局发布《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（以下简称《通知》），从顶层设计、准入门槛、常态化管理等方面再次强化对“医保定点”的监管力度。

一个明确的信号是：监管的大门正在收紧，如今退出或许容易，未来再进必将艰难。

01、医保定点资质的重新洗牌

医保定点机构正在经历一场前所未有的洗牌。

在去年12月举办的全国医疗保障工作会议上，国家医保局局长章轲指出，各级医保部门要根据群众健康需求、医保基金收支规模等现实情况，合理确定定点医药机构规模，健全医保定点医药机构准入、退出机制，完善“两定”机构协议管理。他同时强调：“绝不允许将不具备条件的医药机构纳入定点管理，绝不支持超越医保支付能力盲目扩大定点医药机构规模。”
这两个“绝不”的表态，既反映出医保面临的结构性压力，也释放出一个明确信号：“医保定点资格”将成为一项愈发稀缺的资质。

此次《通知》再次明确，将合理确定定点医疗机构资源配置，对各统筹地区医保部门如何综合多种因素确定本地定点医疗机构资源配置及动态调整提出明确要求。

医保资配置规划，多地已经落地为行动。

今年以来，山东济宁、湖北黄冈、四川广元等地医保局相继发布公告，自2025年4月起暂停新增医保定点申请受理，正是为即将出台的区域医保资源配置规划让路。

有行业人士认为，和区域卫生规划类似，区域医保规划的时代也要来了。不过与此前不同的是，这一次，将有一个明确的上限。

今年2月，苏州市医保局发布《苏州市医疗保障定点医药服务资源配置规划（2025-2027）（征求意见稿）》，首次在医保体系内引入明确的定量指标：

全市纳入医保定点范围的住院床位规划总量，按照不超过每千常住人口7.6张；

医保管理区域内床位使用率低于78%的，原则上不再新增医保住院床位；

每家医保定点门诊服务人数以平均5000人为基础，控制总量。

不过，该政策也并非一刀切，国家区域医疗中心、政府重点建设项目、填补技术短板的差异化高水平机构等，可不受数量限制，在获政府批准后仍可进入医保体系。

总体而言，本轮医保定点机构洗牌的实质，是向“资源精配”转向的一个过程。对于任何申请机构而言，未来都需要面对人口服务能力、使用效率、区域供需平衡等多重条件下的择优准入。

02、抬高准入门槛

除了医保资源的严格收紧，准入门槛也在显著提高。

《通知》明确，将严把入口关，逐条细化定点医疗机构申报条件，包括按规定使用药品耗材追溯码，严禁医务、医技人员“挂证”行医，影像结果上传调阅等。

其中，最值得关注的是《通知》对新纳入定点医疗机构设立6个月政策辅导期。这一期间内，如果机构出现违规行为，情节严重者将被直接解除医保协议，相当于一份“有条件通行证”。

针对部分机构“空壳运营”“挂证上岗”等乱象，《通知》提出更加细化的准入门槛，包括：

医疗机构必须至少配备1名具备相应资质的医技人员，严禁“挂证行医”；

确需自主采购的医保定点非公立医疗机构，要按不超过平台挂网价销售药品和医用耗材，并执行“无码不采”；

优先支持承诺通过全国统一的医保信息平台上传、调阅检查检验结果的医疗机构纳入医保定点。

《通知》还对非公立医疗机构提出明确要求：须承诺执行与公立医疗机构相同的服务项目与价格标准，同时，所售药品与医用耗材价格原则上不得高于同区域内其他医保定点机构。

这一机制不仅将遏制“医保价格套利”的灰色空间，还将驱动所有医保定点机构价格的趋平。

在退出机制方面，《通知》要求在现有基础上对解除协议情形进行细化和延伸，对涉嫌虚构医药服务项目、伪造检查检验报告、编造病历、提供虚假处方、诱导协助他人冒名就医或虚假就医购药等行为，及时解除医保协议。

在监管机制方面，《通知》提出，依托大数据持续强化基金监管，加强事前、事中、事后全流程监管。加强与卫建、公安机关、纪检监察机关等部门的协作，推动行行、行刑、行纪衔接，对符合条件的案件及时移送公安机关立案侦查。

03、民营医院大洗牌

曾几何时，医保定点资格是医疗机构竞相争夺的“金字招牌”；如今，却成了部分机构急于“撇清关系”的负担。

这场“退保潮”的背后，既有医保制度本身的精细化演进，也映照着一部分民营医疗机构“过度依赖医保”的旧生存模式正在走向终结。

自2024年起，医保基金监管进入“重拳”时代。去年3月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，开始大力打击“回流药”“药品串换”等行为；4月，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，飞行检查高频度、高强度落地实施。

仅以内蒙古为例，2024年全区共处理定点医药机构超2.34万家，追回医保资金近6亿元。在此“威慑效应”下，今年内蒙古多个地区陆续传出“退保”消息：

3月，巴彦淖尔市有50家机构主动“退保”；

4月，呼和浩特、赛罕区相继批准数十家机构解除协议；

5月，赤峰市在一周内即有431家机构主动退出医保体系。

行业普遍认为，本轮“主动退出医保”的背后，主要有两大核心原因。

一是逃避监管问责压力。中小民营医疗机构长期存在账实不符、挂床住院、虚报药耗等问题，是飞检常态化下的暴雷“重灾区”。

典型案例包括：

去年9月，无锡虹桥医院骗保因实名举报引发全国震荡，最终查处涉案金额高达2228.4万元；

同月，重庆康宁医院被爆通过“人头拉人住院”模式牟利，被查出高达84%的患者根本未接受收费项目；

更早之前，昆明新康生耳鼻喉医院因诱导住院等问题被追回违规医保款1531万元，最终破产清算。

二是难以适应医保支付改革。随着DRG/DIP的落地，部分民营医院因技术单一、成本高企，在新机制下无利可图，甚至连续亏损。

此外，医保价格锚定也使得不少民营机构无法在服务上溢价，长期靠医保流量支撑的商业模式被打破。

有行业人士认为，在医保部门加大骗保打击力度的大背景下，一批靠骗保生存的民营医院和药店的生存土壤将不复存在，一旦被取消医保资格，一方面要面临巨额罚单；另一方面，再恢复医保定点资格的概率极小，打击是十分致命的。

医院和药店的“退保潮”，标志着一个旧时代的结束。

未来，对于所有走上医保定点这条路的参与者而言，若不能转型为合规、高质量、可持续运营的服务提供者，将很难通过这场洗牌的筛选。