自治区新修订的职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法实施 职工普通门诊看病 医保报销标准提高

乌鲁木齐晚报全媒体记者史传芝

4月26日，新修订的《新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（简称《实施办法》）开始施行。根据《实施办法》规定，新疆参保职工普通门诊看病，医保报销标准提高。

记者从自治区医疗保障局了解到，为引导参保人员“小病在基层，大病上医院”的分级诊疗，自治区参保职工普通门诊待遇保障水平与住院待遇水平相衔接，实行差异化的起付标准、报销比例和单次最高支付限额，并在此基础上对退休人员予以倾斜。

报销比例统一标准 最高报销85%

自4月26日起，新疆职工医保参保人员在各级医疗机构普通门诊看病就医的，报销比例都有所提高，最高可达到80%，退休人员最高可以报销85%。

《实施办法》规定，职工医保参保人员普通门诊一、二、三级医疗机构的统筹基金支付比例分别为80%、70%、60%，对符合条件的退休人员给予5个百分点的倾斜。也就是说，退休人员报销比例分别为85%、75%、65%。

据了解，按照此前的规定，职工医保参保人员普通门诊在一、二、三级医疗机构的统筹基金支付比例分别为75%、65%、55%，对退休人员给予不超过5个百分点的倾斜。

年度最高支付限额提高 单次普通门诊最高报销1300元

《实施办法》明确，职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊进行疾病诊断、治疗、购药等发生的政策范围内的医疗费用，单次超过一定限额以上的部分，在普通门诊年度限额内由统筹基金按比例给予支付。单次最高支付限额按照一、二、三级医疗机构分别为300元、800元、1300元确定，年度最高支付限额原则上按4000元确定。

职工医保参保人员在一、二、三级医疗机构普通门诊单次就诊的最高支付限额，即医保报销的最高金额。也就是说，参保职工分别在一、二、三级医疗机构普通门诊看病，单次分别最高可以报销300元、800元、1300元，一年内普通门诊累计报销最高为4000元。

自治区医保局待遇保障处相关负责人介绍，参保职工普通门诊待遇保障水平是与住院待遇水平相衔接的，单次普通门诊最高支付限额参照同级医疗机构首次住院起付标准设定。医保部门根据全疆各统筹地区现行的住院起付标准统计分析后，在此基础上适当提高，确定最新修改方案，并规定全疆各统筹地区统一执行，提高了职工医保待遇，减轻了医疗费用负担。

据了解，按照此前的规定，职工医保参保人员在普通门诊看病，单次最高支付限额原则上参照同级医疗机构首次住院起付标准设定，年度最高支付限额原则上按3000元确定。

多次门诊就医 第二次起降低起付标准

普通门诊统筹基金单次起付标准按照同级医疗机构首次住院起付标准的10%确定，多次在普通门诊就医的从第二次起降低至首次住院起付标准的5%。

以自治区本级为例，一级、二级、三级医疗机构首次住院起付标准分别为200元、400元、900元，按10%计算，普通门诊单次就诊起付标准为20元、40元、90元，超出起付标准的医疗费用，可以进行医保报销，超出部分分别按照80%、70%、60%的比例报销，一年累计报销最高限额为4000元。

为减轻常在门诊就医的参保患者的负担，普通门诊单次起付标准从第二次门诊就医起就降低至首次住院起付标准的5%，也就是分别降低至10元、20元、45元。参保人员同一天在同一家医疗机构普通门诊就医的，按一次起付标准计算。