近日，医药行业著名专家、被誉为医药招标第一人的“北京老包”发表了《药械集中带量采购促进行业高质量发展》一文，其认为“集中带量采购常态化制度化的推行成为医改的重要抓手和突破口，对促进医药行业高质量发展起到了决定性作用。”然而，对于北京老包这一溢美之词，业内人士却有些许看法，似乎与官方相关表述一致，有站位之嫌，不符合北京老包过往求真务实的风格。
从当前行业形势来看，据国家统计局数据，2022年规上医药工业增加值同比下降1.5%，利润同比下降26.3%；而今年上半年，增加值、营收、利润指标均负增长，同比-4.1%、-2.9%、-17.2%，皆低于全国工业整体增速。医药工业经营指标全面下滑，这或许是业内对老包上述观点普遍无感的一个原因，但更关键、要害的是，在中纪委牵头的医疗反腐下，2023年截至9月，全国已超200名医院书记、院长被查，落马人数为去年全年总数的2.5倍，仅四川宜宾就已处理包括医院一把手、科室主任、医生在内1200余人，另有1100余名医务人员主动投案。而事实上，这只是持续十多年医疗腐败的冰山一角，无论是涉及范围还是地下（回扣）交易规模都愈演愈烈，每年地下交易占药品销售额的60%左右，按2022年医院药品销售1.3万亿元算，地下交易费用达7800亿元。而这巨大医疗腐败的背后则让全国数千家药厂及其400万医药代表成为众矢之的，寝食难安。试问，一个全面腐败、仍旧靠回扣营销生存的行业，何谈“高质量发展”？
实际上，2018年以来由医保部门主导的“带量采购”，以每轮集采50%的平均价格降幅和超90%的最大降幅，揭露了我国虚高药价几倍、十几倍乃至上百倍这一事实，但这也仅是带量采购唯一可以书写的成绩，因为“带量采购”在本质上与原由卫生部门主导的“集中招标采购”一致，都是借由集采来确定医疗机构的采购价，所以“带量采购”并没有改变2009年新医改以来“集中采购+零差率”这一政策环境（下文详述），整个医药行业仍维持着一个扭曲的行业生态，即“高定价、大回扣”是医院营销的不二法门，回扣的竞争完全替代了正常的价格、品牌、服务的竞争，做高回扣空间的唯一办法是攻关掌握集采规则的定价部门，同时，通过研制“伪新药”成为独家品种以博得高定价。“带量采购”实施以来，其政策结果并无二致，据业内人士透露：
（1）在集采端，各企业从4+7集采试点时的懵懂，到后面开始有注射剂、抗生素纳入后，已经适应了集采的节奏和玩法，转向药品的源头，从批件、生产及原料等方面布局应对集采，仍旧可以跟以前一样通过围标获得高价中标；
（2）在医院使用端，带量采购中降幅较大的药品因没有回扣空间而被上述（1）中的“玩家”或其他回扣空间更大的品种所替代。
事实上，“集中采购+零差率”这两项政策下的药价虚高、回扣泛滥已经导致了一场人类灾难，“带量采购”只是本质相同的不同“玩法”而已，赞美带量采购将成为一个极大的错误，将导致灾难的延续。
下详述两项政策的作用机理、问题及所导致的八大灾难：
在“医疗不能市场化”、“医院、医生不能逐利”的医改理论下，2009年启动的新医改出台了两项药价管制政策：一是“零差率”；二是“集中采购”。
（1）“零差率”，破坏了市场竞争的基本原则，让医疗机构采购价格越高、获利越多，倒逼药企只能开展“高定价、大回扣”的地下竞争
有关部门2006年底强制公立医院药品顺价加价不得超过15%，后2009年启动新医改，在全国推行零差率政策。
顺价加价15%和零差率本质上完全一样，都是差价率管制，只不过一个加价率为15%、一个为0，其目的是限制或禁止医院逐利，但与市场经济体制大环境相悖，导致公开的价格竞争机制失灵，倒逼药企开展地下回扣竞争，其结果是“价格合理、无回扣的药品”被“价格虚高、有回扣的药品”所淘汰。其逻辑如下：
（1）“顺加15%”下A、B竞争模拟：
（2）“零差率”下的A、B竞争模拟：
社会在宣传误导下普遍认为“取消加成（零差率）就破除了以药补医，就能解决药品价格虚高的问题”，然而，零差率与顺加15%导致的结果完全一致，破坏了市场竞争的基本原则，让医疗机构采购价格越高、获利越多，倒逼药企只能开展“高定价、大回扣”的地下竞争，让药价虚高、回扣泛滥、过度用药等问题愈演愈烈。
（2）“集中采购”，即由政府确定医疗机构的药品采购价（而不是由市场来决定），带量采购本质上一样，其结果都是政府为虚高、虚低价格背书
2006年以来，“集中招标”、“集中采购”、“分类采购”、“带量采购”、“GPO”、“药交所”、“联盟采购”等尽管花样不断翻新，但都没有改变由有关部门确定公立医疗机构药品采购价格的本质，因为集中采购事先锁定了医院药品采购价，从而破坏了正常的市场竞争体系，倒逼药企不得不在地下开展隐性交易的竞争。事实上，在集采定价与零差率这“两项政策”叠加作用下，药企只有“高定价、高回扣”这一条路才行得通。药企通过攻关有关部门以谋得高价中标，从而形成巨大的差价空间，空间越大竞争力越强；巨大的回扣导致医生大处方、滥用药愈演愈烈，官员寻租腐败丛生，行业全面腐败。直接原因就是政府通过所谓的集中采购确定的医院药品采购价格严重脱离市场价值，要么虚高几倍乃至几十倍，要么虚低到连生产成本都不够，其根源是采购价由政府确定，而不是由市场确定，做了自己不该做的事。同时，虚高的价格是通过集中采购确定的，利用了政府给价格“背书”，在这种情况下，药企、医院院长、医生都不用对虚高价格担责，主导集采的部门也必然竭尽全力掩盖中标价虚高的真相。
在“两项政策”聚合作用下，正常的市场竞争体系被完全破坏，公开的价格竞争机制被迫失灵，从而倒逼形成了“高定价、大回扣”的地下竞争，使得药价虚高、回扣泛滥愈演愈烈，在回扣的刺激下过度医疗泛滥成灾（大处方、滥用药），伪科学盛行（伪创新、伪学术、伪医疗），造成了行业的巨大浪费，不仅侵蚀了患者的口袋，更危害了患者的生命健康，形成了一场人类灾难。
“集中（带量）采购+零差率”下的灾难之一：巨额回扣刺激过度用药、不合理用药
巨额回扣的刺激造成抗菌药、激素、辅助用药以及中药注射液滥用情况普遍，使得中国医疗输液量世界第一（年人均输液8瓶，远超2.5~3.3的国际水平）。据中国安全注射联盟调查，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。在巨额回扣刺激下医生“多开药”、“滥用药”、“滥检查”无异于对患者谋财害命。
“集中（带量）采购+零差率”下的灾难之二：价高有回扣的药卖得好，传统的必需药品因无法定高价而没有回扣，导致部分必需药品短缺，影响临床用药
在两项政策下，巨额的回扣对医生的处方行为产生了负激励，使得有回扣的药品淘汰没回扣的药品，回扣大的药品淘汰回扣小的药品。大量安全有效、价格低廉的经典老药逐渐被赶出医院市场，从市场上消失。让大量的伪新药占领市场，这些伪新药价格虚高几十倍，副作用大、疗效差，摧残着老百姓的身心健康。
“集中（带量）采购+零差率”下的灾难之三：“高定价、大回扣”的竞争体系导致了伪新药、伪学术、伪医疗盛行
在两项政策倒逼下，“高定价、大回扣”成为医院药品营销唯一有效的竞争手段，药厂为了生存必须调整营销策略，定价越高，销售费用（回扣）空间就越大，在医院的竞争力就越强，药价（中标价）走向了一条几何级暴增之路，药品出厂价与中标价之间形成巨大的价差。独家品种（含中药注射剂、口服制剂及西药独家规格、包装等）因在招标分组赋分上具有巨大的优势，可以轻而易举拿下一个天价标，一旦高价中标将会给企业带来巨大的收益，“伪新药”、“伪学术”、“伪医疗”全国盛行。
○伪新药
过往所谓的“伪新药”，是在旧通用名基础上更改剂型、规格、说明书甚至包装，就能够以“新药”面容重新以高价问世。而今天的“伪新药”则更隐蔽、更极端、危害更大，由药厂营销部门根据各省药品集中招标定价政策、为谋求高价中标、提高回扣竞争力而发起，以“创新”、“研发”为噱头的药品更容易获得独家资格，从而更容易获得高定价。目前情况是，1万个所谓的新药待批，其95%都是“伪新药”。伪创新、伪研发不但骗取了每年数百亿国家研发创新扶持资金，更加严重的是，所谓创新变成了药企获得高定价的手段，研发则成为了洗钱的途径，药企通过CRO（研发外包）虚开增值税发票，洗出现金兑付医生回扣和公关招标部门、大专家的费用。
○伪学术
把巨大的药品差价空间以学术的名义回扣给医生而获取竞争优势的一系列活动。谁的差价空间大、回扣大，谁的药就卖得好。药厂通过攻关招标部门，让药价虚高10倍以上，然后利用这一巨大的差价空间重赏国内外医学院士、大专家、知名学者，让他们为药品代言，以此对医生进行洗脑，让医生可以放心大胆地开那些伪新药。形成了一个全国上下、世界独有的医药“伪学术”体系。
○伪医疗
是指在巨大回扣刺激之下，医生的诊疗、处方行为极其扭曲，医生不惜说假话、讲伪科学，诱导病人做不该做的检查与治疗、吃不该吃的药。卫生部原副部长黄洁夫曾在两会上痛斥“很多药不是该吃的，却在吃；很多治疗是不需要的，却在做；很多手术会使病人更痛苦，却也在做。”
“集中（带量）采购+零差率”下的灾难之四：让药企生产经营行为扭曲，倒逼90%药厂为兑现回扣逃税洗钱
为了套取用于回扣的现金，药厂通过虚开原料、包材、餐饮、差旅、广告宣传、交通、会务等费用发票来洗出现金，偷逃税款。其主要精力不是用于药品的研发和生产的管理，而是用于公关有关部门、用回扣刺激医生。特别是“两票制”实行以来，药厂必须亲自上场操控“高定价、大回扣”地下交易，为“合规”、“及时”把钱洗出来，以保障“高定价、大回扣”地下体系的正常运转（如果洗不出钱来，药一盒也卖不出去），药厂不得不铤而走险，随时面临灭顶之灾。
“集中（带量）采购+零差率”下的灾难之五：让医院管理行为扭曲，院长成为高危职业，腐败成风
零差率政策下，医生处方高价回扣药、拿药品回扣的行为与医院利益不相关，使得药品回扣不拿白不拿，是“肥水不流外人田”，因此医院对医生收受药品回扣睁一只闭一只眼，医院的管理行为完全扭曲。与此同时，医院院长及相关负责人掌握了药品入院权力，是药品回扣利益链上重要的环节之一，长期以来腐败个案窝案层出不穷，院长成为了纪检监察“一查一个准”的高危职业。如，2018年，“双百院长”王天朝，受贿超亿元，创医疗系统官员腐败的多项纪录；中国裁判文书网2019年判例中，落马医院院长超300人，涉药品回扣地区覆盖全国所有省份……
不仅如此，在现有政策环境下，药企为提升回扣竞争力，其必要前提条件是谋得“高价标”（预留足够多的回扣空间），而唯一办法则是攻关招标定价机构。重庆、广东、湖南都曾曝光相关腐败窝案……
“集中（带量）采购+零差率”下的灾难之六：医生收受药品回扣成为普遍现象
我国公立医疗机构的医生明面上的收入（包括工资、津贴、奖金等）虽不算高（据媒体调查，广东省二级及以上公立医院医生平均年收入为19万余元），但实际上，医生根本就不需要看自己的工资卡，其主要收入来自药品回扣，这些地下收入是打卡工资的几十倍（据医药代表估计，一线城市三甲医院医生每年的回扣收入平均可达300万元）。在拿回扣为普遍现象、不拿反为另类甚而遭到排斥打击的环境下，惊额回扣让医生收入丰厚，却因此背离了从医信则，丢掉了尊严。在医药代表的利诱攻势下，医生处方行为被医代所绑架，让他们对药代既爱又恨，毫无尊严却又欲罢不能，一代医生被毁掉。
“集中（带量）采购+零差率”下的灾难之七：令医患关系恶劣举世罕见
数据表明当今中国医患关系恶劣举世罕见。2016年，全国法院共审结医疗损害赔偿案件20833件, 而经医院内处理的医疗纠纷事件达6万余件，两者合计近9万件，按医院数统计，每所医院年平均发生暴力伤医事件高达27次。2009-2018年仅经公开报道的重大伤（杀）医事件达295起，2018年兰州特大暴力伤医、北大医院恶性伤医、武汉大学中南医院医生被刺，再到2019年12月北京民航总院医生被患者家属刺死，无不映射出当下日益紧张、恶劣的医患关系。
医生在巨大回扣的刺激和医药代表公关影响下，处方行为扭曲，在处方开具时会选择多开药，开高价、回扣大的药。患者尽管不知道真实情况，但明显感受到就医的性价比不值，在人财两空且投诉无门的情况下，挥刀向医生，制造了无数的人间惨剧。
“集中（带量）采购+零差率”下的灾难之八：医药费用猛涨势不可挡，个人、医保及国家不堪重负，海量投入打水漂
当前畸高医疗费用的绝大部分来自于价格虚高的药品与高值耗材，而虚高药品（耗材）价格中包藏着巨大的回扣空间，回扣刺激医生通过处方与手术滥用，造成药耗“价量齐飞”，致使患者个人卫生支出急剧上升，2008-2019年个人卫生支出实际金额增长了214.7%，增幅远超GDP和城乡居民收入，每年激增的医药费用支出导致因病致贫、返贫现象严重，因病致贫返贫户在所有贫困户占比达44%，而在非发达县域，这一数据已超过60%。
药价虚高、回扣泛滥下的大处方、滥用药直接浪费了大量医保资金，导致医保入不敷出。2021年，我国城乡居民基本医保结存的可支付月数，已经从2009年的15.8个月，下降至2020年的8.9个月。一项来自中国社科院的研究表明，2026年全国医保基金的当年结存将首次出现缺口，2034年累计结存将变为负数。
新医改以来，财政对公立医院的直接投入达2.4万亿元，若加上医保基金对公立医院的间接支持，累计投入超过了13万亿元，年均增长13.8%，这一增速是同期GDP增速的2倍多。然而与之相对的是，我国卫生总费用从2008年的14535.4亿元上升到2019年的65195.9亿元，增加了5.06万亿元，较2008年上涨了348.5%。与此同时，个人卫生支出占卫生总费用的比重虽由2008年的40.4%下降到2019年的28.4%，但从实际支出金额看，个人卫生支出的金额从2008年的5875.86亿元上升到2019年的18489.5亿元，增加了1.26万亿元，增幅达214.7%。鉴于此，《人民日报》刊文指出财政巨大投入并未减轻个人医疗负担。《柳叶刀》曾撰文指出，巨额投入变成了回扣和攻关资金，流入了医生及有关方的口袋。
以上即是“两项政策”所导致的一系列灾难性问题，已无以复加。同时，上述事实告诉我们，我国药价虚高、回扣泛滥的根源正是在“医疗不能市场化、不能逐利”、“破除逐利机制”为由所出台的“两项政策”所致。而在既定政策环境下，如若不改变上述导致了“高定价、大回扣”这一扭曲竞争机制的不当政策，那么，所有以“破除逐利机制”为出发点的所谓新的办法，都无法解决问题的根本，从而成为一个“魔咒”，不断将行政管制的恶果，当做进一步加强行政管制的理由，用新的错误去纠正原来的错误，形成恶性循环。而要真正抓住医改的突破口、促进医药行业高质量发展的办法也不难：
一是要扭正错误的医改理论。上述导致一系列医疗灾难的“两项政策”都源于一个违背客观规律、违背人性的理念，那就是，医疗不能市场化，不能逐利。然而，尊重个体的生存与发展就是最基本的“人性”，允许公平、光明正大的追逐个人利益是最正当的“人性”。在市场经济的今天，我们不允许医疗市场化、不允许医院明处逐利，必然倒逼一个完整的地下逐利、地下市场化体系，地下就意味着成本高、腐败、黑暗（“零差率”禁止正当逐利就必然导致地下逐利，这是一个此消彼长的关系）。
二是要尽快取消“集中（带量）采购+零差率”这两项政策，实行政府只管最高零售限价的政策，把确定药品采购价的权力归还给医院，建立允许医院通过降低药品成本获益的机制，医院自然会产生降低药品采购价的动力，底价购进就没有回扣的空间；没有回扣的刺激，医生就没有过度用药的动力，药物滥用就会得到遏制，患者药费负担将因为用药量的减少而大幅下降，且少受药害之苦，医患关系就会得到改善；药企没有必要也不可能采用“高定价、大回扣”的竞争模式，质量、服务、价格的公开竞争将代替攻关权力部门及院长、医生的竞争。在这种正常的政策体系下，充分的市场竞争很快就会让药品价格回归到其价值的本位，让政府很容易摸清医疗机构的药品实际采购成本，获知药品价格的真实信息，有利于政府科学合理确定和调整药品医保支付价格（最高零售限价），实现管的更少，但管的更好。
从事实来看，日本、我国台湾都实行政府只管药品医保支付价政策，允许医疗机构通过降低药品采购价获利，但他们的药品医保支付价约只有我们中标价的一半，医疗机构的实际采购价更低。
北京老包作为行业公认的著名专家，被全国众多药界人士所敬重和推崇，衷心希望北京老包能够呼吁采取上述正确的做法，通过您自身巨大的影响力，尽快取消“集中（带量）采购+零差率”这两项罪恶的管制，拯救老百姓于水深火热之中！
琼公网安备 46010802000728号