一、案例背景

2023年5月，李先生因反复出现肢体麻木、行走不稳等症状，在某三甲医院神经内科住院治疗。

经过头颅MRI、脑脊液检查及临床综合评估，医生明确诊断其为“多发性硬化”，并记录病灶呈多灶性分布，过去6个月内已有两次急性发作。

出院后李先生向投保的保险公司申请“中度疾病”保险金赔付，依据是其所患疾病符合合同约定的“中度多发性硬化症”。

未料仅过三月，他便收到一份《理赔拒付通知书》，缘由为何？谓“未达条款中‘自主生活能力部分丧失’之标准且缺持续180天功能障碍证明”，保险公司认为，李先生虽有影像学证据及临床诊断等，但未提供足以证明其日常生活活动能力受损状况之材料，故不予赔付。

李先生不解：医学上已确诊为多发性硬化，为何在保险理赔中却成了“不够严重”？

这并非个别情况，这几年随着重疾险产品“轻中重”分级保障体系的普及，越来越多患者遇到类似难题——明明被权威医院确诊，却因保险条款中的“功能性标准”被拒之门外，今天我们就以这类典型案例为切入点，深入剖析“中度多发性硬化症”的理赔逻辑及法律争议。

二、保险合同如何定义“中度多发性硬化症”

我们来看一份典型的重疾险条款中关于“中度多发性硬化症”的约定：

被保险人因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性（多发性）、多时相（至少6个月以内有一次以上（不包含一次）的发作）的病变，须由计算机断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，已经造成自主生活能力部分丧失，且未达到重大疾病“10.31严重多发性硬化症”的给付标准，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或两项以上，持续至少180天。

这段文字外观上看似专业且严谨，但实际上蕴藏着微妙之处。我们可以将其细分为四个构成的关键要素来进行深入分析：

医学诊断基础：必须是由CTMRIPET等影像技术确认的中枢神经系统脱髓鞘病变；

病程特征：多灶性多时相即多个部位受累、多次发作（6个月内不少于两次）；

功能后果：造成“自主生活能力部分丧失”，

时间要求：上述功能障碍需“持续至少180天”。

头两点属于医学范畴，一般医院病历便可予以支撑；而对于后两点，却完全进入了保险公司的解释权领域，尤其是“没办法独立完成六项基本日常生活活动里的两项或以上”这样的表述，直接将疾病的医学定义转化成了一种“功能被剥夺”的法律评价标准。

值得一提的是，“六项基本日常生活活动”在行业内并无统一法定标准，常见的如穿衣、进食、移动、如厕、洗澡、床椅转移等项目，本应作为衡量失能程度的工具，然而在实际理赔时，却常成为保险公司设置隐性门槛的地方。

作为一名曾在法院审理过数十起保险纠纷案件的法官，我可以明确指出：这类条款本质上是一种限责条款，而非单纯的“疾病定义”。

它靠着附加严格的功能性条件，实际上把原本该涵盖的疾病风险范围给缩小了，

《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，凡是免除或减轻保险人责任的格式条款，保险人均负有提示与明确说明义务。

可惜在好多投保的时候，这类“中度疾病”的释义条款没像“免责条款”那样被加粗、标红也没单独列出来告知，消费者一般都是在理赔被拒之后才头一回瞧见这些藏得老深的技术性限制。

我曾作为保险公司法律顾问参与产品合规审查时就提出过类似建议：对于影响理赔结果的关键判定标准，应当在投保页面设置弹窗提示，并要求投保人逐条确认理解。否则一旦发生争议，极易被法院认定为“未尽提示说明义务”，进而导致条款无效。

三、如何判断自己是否符合“中度多发性硬化症”的理赔条件

要是你已经被确诊得了多发性硬化，那是不是就能顺顺当当拿到“中度疾病”的赔付？答案可不是肯定的，关键不在你是不是得了这病，而在于你能不能证明你“病得够严重”。

这样怎样才算“够重”？以下几点是你需要重点关注的证据方向：

1.影像学报告必须清晰体现“多灶性多时相”病变

单次进行的MRI发现异常不能直接用于理赔，您需要提供至少两次不同时间的影像资料，且这些资料需能呈现出新发病灶或者原有病灶扩大、增强的状况，此乃所谓“多时相”的要求举个例子，第一次MRI显示右侧脑室旁白质存在高信号，半年后复查发现左侧额叶有新病变，这样的动态变化便是有力的证据。

2.病历中要有明确的“功能障碍”描述

不少患者捧着厚厚的住院病历去理赔，结果竟发现保险公司还说“证据不够”，原因在于，医生写病历时把重心搁在病理机制和治疗方案上，很少主动去记录“患者自己没法穿鞋”“走路得靠别人扶着”这类细节。

由此你去看病的时候得主动跟主治医师说：你正在搞保险理赔，期望医生在病历里头客观地把你日常活动受限的情况给记下来，打个比方：

“患者步行需助行器辅助，独立行走距离小于10米

“穿衣需家属协助，尤其系扣困难”

“夜间起夜需陪护搀扶，存在跌倒风险”

那些看似不起眼的描述，往后极有可能变成左右理赔成败的关键所在，

3.提供第三方功能评估报告

最有力的证据之一，是来自康复科或神经心理科出具的《日常生活能力评定量表》（ADL量表）。该量表会对六项基本生活活动进行打分，若总分低于一定阈值（如60分），即可视为“部分丧失自主生活能力”。

另外像Fugl-Meyer运动功能评分、EDSS扩展残疾状态量表这类专业的评估工具，也可以当作补充的证据，虽说保险公司不一定会认可所有的量表，不过它们能让整个证据链的说服力变得更强。

4.持续性需有完整时间轴支撑

“持续至少180天”并非随意之言，你需确保从首次出现功能障碍之日起，至申请理赔之日止，其间不能有长时间的恢复期，倘若此期间有明显好转甚至能正常工作生活，那就极有可能被判定为“没持续

定期复诊的记录至关重要，每三个月一次的门诊随访、用药调整的具体记载以及康复训练日志等资料构成了一个连续的时间证据链。这有助于避免保险公司以“间歇性发作”为借口来否认病情的真实持续性情况发生风险的可能性增加。。

作为一名毕业于985高校法学专业的保险法律师，处理这类案件时我始终坚守这样的原则：医学诊断是起始点，法律论证乃最终目的，医生告知“你患多发性硬化”，此不过是事实的表述；而你需向保险公司证明“你符合合同约定的赔付条件”，这才是货真价实的法律难题。

四、保险公司常见的拒赔理由及专业反驳策略

实际操作当中，保险公司对于“中度多发性硬化症”的拒赔缘由大致能归到下面这四类，每一类背后都有挺多值得去好好琢磨的法律博弈空间。

拒赔理由一：“仅有临床诊断，无功能障碍证明”

这是最为普遍的拒赔说法，保险公司就这么说道：“您是有病历，可我们没法看到您到底具体是哪方面不能自理，”

反驳观点：

从本质而言，此理由混淆了医学诊断与保险责任的关系，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条，医疗机构的诊疗行为具有高度专业性，其作出的诊断结论应具有较强证明力。若保险公司否认该结论的效力，理应提出反证，而非简单以“无功能证明”搪塞。

更为关键的是，《保险法》第三十条明确规定：对格式条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人的解释。当“多发性硬化”本身即意味着神经功能在逐步受损害时，保险公司若还硬要他人额外去举证，这实则是在加重被保险人的举证负担，此乃违背公平原则。

拒赔理由二：“未提供180天持续障碍的医学证明”

保险公司老是拿这个当作借口，让将材料退回去，还说什么“病历里面没把症状持续的时长清清楚楚地写明白”，

反驳观点：

此说法忽视了慢性神经系统疾病的特殊性，多发性硬化本就是复发-缓解型病症，症状有波动是很正常的情况，若刻板要求“每一天都不能好转”，那就等同变相排除绝大多数患者的理赔资格。

对此我们可援引《民法典》第五百零九条关于“诚实信用原则”的规定，主张保险公司不得利用条款歧义规避赔付责任。这个时候结合多次影像学进展、长期服用免疫调节药物、持续康复训练等事实，足以推定功能障碍的持续存在。

拒赔理由三：“不属于合同约定的‘中度范畴应归入轻症或重症”

有的公司会玩文字把戏，说“您的病情太轻，够不上中度的标准”，或者“都快接近重症，得按重症去申请，

反驳观点：

这类说法可看出保险公司存在滥用条款体系的情况，不管是“轻症”“中症”还是“重症”实际上均是基于同一疾病谱系下的分级赔付设计，只要患者未达到如“永久不可逆”“三大日常活动全失”这类重症标准，就不应硬将其归到重症之中。

反过来说，若病情确实已造成明显功能障碍，就不能将其降级为轻症处理，此类操作有涉嫌违反《保险法》第五条所提及“公平互利、协商一致”原则的情形。我们在代理这类类似案件时，常通过司法鉴定程序请求法院委托专业机构评定伤残等级及护理依赖程度，如此是为打破保险公司单方解释的垄断局面。

拒赔理由四：“条款已明确说明，投保人签字确认知晓”

保险公司常常拿出《投保人声明》《电子投保确认书》这类文件，来证明自己已经尽到了提示的义务，

反驳观点：

签名知情。作为一名曾主审保险纠纷的员额法官，我深知“形式合规”与“实质告知”之间的巨大鸿沟。许多投保人在手机端快速滑动屏幕完成投保，根本未仔细阅读长达数十页的条款附件。

根据《保险法司法解释二》第十三条，保险人对其履行明确说明义务负有举证责任。仅凭一份通用签名，无法证明投保人真正理解“无法独立完成两项日常生活活动”意味着什么。特别是在涉及医学专业知识的条款中，保险公司更有义务用通俗语言加以解释。

五、总结

多发性硬化，作为一种无法根治的慢性神经系统疾病。患者不仅要承受身体上的痛苦和折磨、心理压力也日益加重；他们还必须面对社会角色的退缩感与职业中断的现实风险以及家庭负担的不断增加等挑战因素的综合影响下生存困难重重，商业重疾险作为抵御风险的最后一道保障对于此类病患至关重要，但在理赔过程中有时却遭遇了冰冷的制度壁垒真是难以预料。

这里面反映的不只是保险产品设计在技术方面的一些问题，还体现了现代社会治理中“效率”和“人性”之间的深层冲突。保险公司追求精算平衡本来没什么不对，可是要是把“控制赔付率”放在“保障初衷”前面最后肯定会失去民众信任

作为法律人，我认为解决之道不在于彻底否定条款效力，而在于推动建立更透明、更合理的争议解决机制。比如：引入第三方医学评估机构参与理赔审核，明确“日常生活活动能力”的量化标准，建立快速复议通道，避免患者陷入漫长诉讼。

我一直也坚信，每一位坚持维权的被保险人，都在为整个行业的进步积攒力量，恰恰就是这些个个案的抗争，让法院不停地出台裁判方面的指引，推动监管把信息披露的规则给完善。

如果你也曾因“中度多发性硬化症”被拒赔请不要轻易放弃。你手中的每一份病历、每一次复诊记录、每一张康复发票，都是通往正义的砖石。而我和我的团队，愿做那个帮你把碎片拼成证据链的人。

法律的深意，并非仅仅是冰冷的文字规定。它更是为了让每个在困境中挣扎的人依然能够看到希望的光芒存在内心深处。