近期，国家医保局官持续发布相关报告，介绍医疗服务价格改革阶段性成果。
医疗服务价格改革，可以说是医保局牵头进行的三医价格改革的最后一块拼图。过去几年通过带量采购、反腐等动作腾出的空间，能否换成医生的阳光收入，这最后一环，至关重要。
如何让之前的灰色收入变阳光？如何解决医疗体系改革过程中各部门协调的问题？薪酬优化、建立医生职业尊严感，这是改革必须解答的可持续发展问题。
01让“灰色收入”变得阳光
医疗服务价格改革有多重要？
2017年，药品零加成实行；2019年，耗材零加成实行。被诟病无数的“以药养医”画上句号，从那一刻开始，所有的医护人员都在期盼由“灰色”变成“阳光”的收入补偿机制。
然而，这个钱医院方面很难出得起。
根据卫健委2022年发布数据，2020年，全国参加绩效考核的2508家三级公立医院中，43.5%存在亏损，医院资产负债率为44.09%。二级医院情况类似，全国参加考核的3472家二级公立医院中，约四成医院出现亏损情况，其中7.51%资产负债率超过100%。
医院资产负债表堪忧，医生的补偿无从谈起。
“苦一苦医生”只能在改革的缝隙中勉强为之，不是行业良性发展的基础。从长远来看，甚至可能会打消应届生选择专业的积极性，进而影响行业人才储备。
而医生薪酬改革的一大抓手，就是医疗服务价格改革这个端口。
首先，要解决的是“钱从哪来”的问题。
如果从2018年“4+7”集采开始算起，7年过去，医保资金节流，除了堵住欺诈骗保的漏洞，重心都放在了“砍价”上面。
比如药品集采砍价仿制药、医保谈判砍价创新药、耗材集采砍价的是高值耗材。这些从药品耗材中挤压的水分累计超5000亿元，正可以用于提升医疗服务在医保资金中的占比，提高医生的薪资和奖金待遇。
这也是业界一直形容的“腾笼换鸟”的由来。
其次，是怎么改？
医疗服务价格的调整，牵一发而动全身，并不是医保局单方的工作。
2018年机构改革后，卫健委负责制定并组织实施医疗服务规范、标准和卫生健康专业技术人员执业资格标准；医保局负责制定医疗服务项目收费政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制。两部门协同推进医疗、医保、医药价格改革。
具体到医疗服务价格方面，如何协同？
由国家卫生健康委参考各省现行医疗服务价格项目研究制定《全国医疗服务项目技术规范》，作为各地规范医疗服务项目的参考依据。国家医保局发布《价格项目立项指南》，要素包括：项目名称、服务产出、价格构成、加收项、扩展项、计价单位、计价说明，旨在统一收费端的定价单元。
简单来说，卫健委负责制定技术规范标准，医保局决定如何对技术或服务进行定价。
地方以国家版本作为参照，对于已有项目，比对异同；对于未纳入的项目，申报立项。为新增医疗服务价格项目留了口子，追求的是动态调整。
02谁“牺牲”？谁“获益”？
价格改革是各个利益相关方追求平衡的博弈艺术。难点在于，如何在群众能接受、医生能获益、医院能发展、基金能负担之间寻求最大的公约数。
也就是说，一碗水如何端平？
这将在每一个收费项目“调不调、调多少、怎么调”中读出答案。
2021年，河北唐山、江苏苏州、福建厦门、江西赣州、四川乐山5个城市率先探索医疗服务价格新机制。试点时间为3-5年，预计2025年前后向全国推广改革经验。
从现阶段试点成果汇报上，可以初步看到答案。
有升有降是调整医疗服务价格的必然结果，厦门市作为首批试点城市，是一个不错的参考样本。
从2021年启动试点以来，厦门已经先后在2023年1月1日和今年3月12日完成了两轮调价，共调整医疗服务价格项目1093项。
综合来看，调高的医疗服务价格一般是过往不被重视，价格长期处于低位，但技术劳务价值高的项目。
比如调价前，肾移植手术的医疗服务价格是9000元，调整为11700元，涨幅为30%。截至目前，厦门市调增项目中疑难手术占比达到了近80%。
此外，厦门对于价格长期处于低位的急救、换药、注射及部分中医和儿科类项目，价格也做了相应的上调。
涨价自然皆大欢喜，但正如太阳东升西降的自然规律，医保资源有限，谁都不希望自己成为被削减的“成本项”。
那么，谁是被“牺牲”的那一个？
据悉，降价的医疗服务主要集中在设备、物耗占比为主，同时服务量较大、费用影响大的检查化验类项目。比如核磁共振平扫的检查费用，从原来的700元下降到了630，降幅10%；日常体检、糖尿病复诊都需要做的糖化血红蛋白测定，价格从原来单次72元，下降到了64元，降幅达到了11%。
值得注意的是，调整后的价格，医保报销的比例并没有改变，因此，涨幅的大部分仍然是由医保基金来支付，患者的自费负担并没有增加多少。有厦门市民表示：“今天给小孩做了一个CT和抽血，交了几十块钱，我预想应该是一两百的”“复查从以前是300多元，现在降到了200多元左右，单次都会省100多元。”
这样的选择并不是孤例。
同为试点城市的四川乐山，同样降低了CT类等项目价格。2023年，唐山市降低设备物耗占比高的检查检验价格13项。
值得一提的是，乐山还及时与DRG支付协同，将调价结果与DRG具体病例关联，使调价结果实时反馈至医保支付端，解决医院的后顾之忧。
据悉，近日国家医保局在全国已试点五个城市的基础上，开展内蒙古、浙江、四川三省的医疗服务价格改革试点工作。试点地区优秀经验大有全国推开之势。
03终极方案是？
有人说，在医改中，最重要的角色就是医生。一切不以医生为主导的医改，估计只会南辕北辙，越走越坎坷。
事实上，只要医患之间存在信息差，医生还是执笔开药的那个人，就始终具有优势话语权。
薪酬优化、建立医生职业尊严感，这是改革必须解答的可持续发展问题。
作为参考，可以看看三明市的作答。
2021年10月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组发布《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》，作为罕见以城市名字命名的国家级文件，将福建省三明市医改经验作为标杆，在全国范围内加大力度推广。
本月中旬，三明医改“操盘手”詹积富在《三明日报》撰文，公布了三明医改的最新改革成效。文章提到：
福建省三明市的医院工资总额由改革前2011年的3.82亿元，增加到2022年的20.44亿元。在岗职工平均年薪由2011年的4.22万元提高到2022年的20.11万元；2022年，该市医生最高年薪达58.28万元。
从4.22万元到20.11万元，11年时间增长超4倍。
在这背后，是三明市建立了医师年薪制，并以此颠覆了传统的科室绩效考核。
据三明市人民政府公开的资料显示：年薪基数不再区分医院等级，全部按医务人员职称核定基本年薪：主任 30 万元、副主任 25 万元、主治医师 20 万元、住院医师 15 万元。
三明是带量采购的早期践行者，因此，医师补偿年薪很大一部分来自于压缩掉的药品耗材中间费用。
效果是显而易见的。
最新数据显示，2012 年-2023 年，三明市公立医院医疗服务性收入占比从 18.37% 提高到 46.07%。而医疗服务收入部分扣除运行成本后，80%将用于发放工资。
然而，即便国家层面多次印发意见，明确要求借鉴三明做法，但能复制这项制度的地区仍然少之又少。
原因就在于年薪制并不是独立存在的，这是从内到外的系统性改革，绝非某一部门、某一机构一己之力可为之。
从这个角度看，我们的改革仍然还有很长的路要走。
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