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国家医保 | 应亚珍:两种支付方式的利弊

财经大健康

2023-01-25 17:49 广东

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新医保支付理念与公立医院高质量发展要求高度契合

文/ 应亚珍 首都医科大学国家医保研究院副院长

编/ 王小

应亚珍 图/受访者提供

经过近20年的努力,中国建成了世界上最大的基本医疗保障网。

现在,中国医保要从“全覆盖”走向“高质量”。然而,医药费用增长、基金平衡和适度保障面临着现实压力,因此,深化医保支付改革成为必然。

建立一个管用、高效的医保支付机制,对医疗卫生事业发展影响深远。“管用”是指医保支付对医疗卫生资源配置总量和结构发挥杠杆作用,在促进医院主动控本降费中发挥“引擎”作用,在分级诊疗制度建设中发挥协同作用;“高效”是指通过支付改革,以病种为计价/支付单元,尊重医疗服务内在规律,为参保人购买有价值的医疗服务,提高医保基金使用效率。

2021年底,国家医保局总结试点工作经验,颁发了《关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》,要求从2022年到2024年,全面完成DRG/DIP付费方式改革任务,推动医保高质量发展。

将患者的住院医疗费用,按照疾病诊断相关分组付费(DRG),或者按病种分值付费(DIP)方式结算的付费改革,都是以实现医、保、患三方共赢为目标。 即为了提高医保基金使用绩效,调节卫生资源配置总规模、结构,引导医疗机构管控成本,推进医疗费用和医疗质量“双控制”,也让患者享受适宜的医疗服务,减轻疾病经济负担。

两种医保支付方式的进展

DRG、DIP这两种支付方式都是在付费端发力,即医保与定点医疗机构的付费结算,未涉及医院对病人的收费。目前,改革试点已在全国范围推开。

其中,浙江、广西、重庆等省份以DRG改革为主,内蒙古、吉林、河南、海南、西藏等省份以DIP改革为主。其中,DIP付费作为中国原创的支付方式,正覆盖越来越多的地区。

目前, 中国已经完成了30个城市的DRG付费和71个城市的DIP付费国家试点工作,实现了与医疗机构的实际付费。 在国家试点的基础之上,按照国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,各省份也加快推进支付方式改革的覆盖,大部分医保统筹地区都已开展了DRG或DIP的付费改革。通过试点和改革进展,DRG/DIP支付方式改革实施关键技术得到确认。

DIP是利用大数据优势建立的医保支付管理体系,包含病种分组、支付标准、费用结算和监管考核等一系列技术方法。其各个关键环节的设计,在调控区域医疗资源合理配置、医疗机构管理导向和服务行为规范等方面,具有内在作用机理。

2020年2月25日,国务院一份关于“深化医疗保障制度改革”的意见提出,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

新支付方式实现了三大转变,即从后付制转向预付制、从核定单个机构医保基金额度转向区域总额预算管理、从单一支付转向复合支付方式。

两种结算方式的差异

DRG和DIP两种医保支付方式是平行推进的,二者的技术基础原理相同,但在分组方法上有所差异。

DRG基于疾病诊断大类和手术操作属性分组,按诊断和治疗方式的共性特征主观区隔成不同病例组合,“多病一组”或“多操作一组”,组内差异较大。相同诊断下,利于激励医疗机构采取低资源消耗的治疗方式。

DIP基于疾病诊断和手术操作穷举聚类分组,病种小,能客观、精准反映同一疾病不同手术操作资源消耗水平,利于鼓励医疗机构合理诊治、合理控制(物耗)成本,规范医疗服务行为。

DRG、DIP付费方式,既有对医疗机构杠杆引导上的共性优势,又有各自的独到优势。关键在于做好支付政策配套,加强各自风险点的防范,才能取得医、患、保多方共赢的改革成效。

大数据应用,是DIP付费方式的最基本特征,也是发挥其支付价值最核心的技术。医疗服务领域的信息化,以及医疗医保编码的统一、规范、标准化,为大数据汇聚与应用奠定了技术基础,也为科学分析、精细管理提供了无限空间。这里的大数据,既是指全量的、多维度数据,也是指临床发生的现实数据。

DIP的特色是,突出区域总额预算管理,不再以医疗机构为单位确定医保额度。区域总额预算,一是强调统筹区内“同病同治同价”的基本原则,即同一病种在同一统筹区内病种费用大致相近(因医疗机构等级及收治病人结构不同设调节系数);二是统筹区内DIP付费基金预算总额管理,防范基金超支风险;三是用区域基金总控和病种分值、点值计算、结算办法等,调控、引导区域卫生资源配置总量和结构趋于合理,尤其对资源过度配置、医疗服务费用总额过高,起到经济手段约束作用。

DIP依据“疾病诊断+操作方式”的不同组合进行聚类分组,以病种作为计价单元和付费基础。 通过对真实、全量病例进行聚类分组和统计分析,形成自然客观分组,具有“一病一操作一组”及组内差异较小等特点,与临床实际更为贴近,也更加直观。

分值是反映不同病种的资源消耗差异,它将不同医疗机构的医疗服务产出由不可比变为可比。DIP病种分值首先基于历史费用数据,一般按照每一个病组或病种的平均医疗费用相对于所有病例的平均医疗费用水平计算得到,平均医疗费用水平越高,病种分值越高。但同时考虑各病种历史费用的合理性以及同一病种在不同等级医疗机构资源消耗的客观差异。

点值是确定每分值所对应的费用水平,分为预算点值和结算点值。

预算点值是该统筹区内DIP基金预算所能覆盖的医药费用总额(用于DIP的基金额度/住院实际报销比)与预计病种总分值的比值。这意味着, 在DIP基金预算确定的前提下,该地区DIP总分值越多,点值越低,反之,点值则越高。结算点值则是按本结算年度实际总分值计算调整的结果。

DIP付费的利弊

DIP付费,确定了医保与医疗之间的结算关系和支付标准,它是一种付费机制。而在医疗机构与住院病人之间的收费机制,仍然采用按项目收费标准。也就是患者在出院时,支付的是按服务项目清单累计的医药费用中扣除医保报销该个人承担(共付)的部分,其余则成为医疗机构与医保待结算款项。

这一待结算款项与DIP付费标准之间形成的差额,就是所谓“结余”,即DIP付费标准超过待结算款项,或“超支”,即为DIP付费标准低于待结算款项。这个节点其实是DIP付费撬动医疗机构主动管控资源消耗的核心。所以,实行“结余留用、合理超支负担”是发挥DIP付费方式经济杠杆的关键政策,也是医疗机构开展内部精细化管理的动力机制。

与任何其他支付方式一样,DIP付费方式也有天然的“空子”。那就是分组细化背景下,医疗机构更便于采取组别高套、组别低套等手段。加之分解住院、低标入院、选择病人、费用转移等常规风险,甚至以影响医疗质量安全为代价获取经济利益的多做手术、提升诊疗级别等极端不规范行为。

凡此种种, 医疗服务机构应强化自我约束和管理,特别是公立医院要体现公益性,以患者病情需要为收治准则,以维护公众健康为己任,做到合理收治、合理诊疗,以及医疗资源的合理消耗。 作为支付方式改革的配套,DIP技术规范制定了针对性的审核、考核、监管、监测指标体系,防范和控制有关风险。

新医保支付理念与公立医院高质量发展要求高度契合,将助推科学制定发展目标、优化内部管理,更好地实现医疗卫生服务的公益性和医院可持续发展。

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