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病例挑战:67岁男性捂住胸口不停喘息,原因为何?

医脉通呼吸科

2022-11-24 21:57 广东

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病例资料

患者男,67岁,因不停喘息(喘息开始时间不确定)在家属陪同下前往急诊科就诊。患者本身言语困难,一直捂住胸口。在去往医院的救护车中接受了两次沙丁胺醇治疗和10 mg地塞米松肌肉注射,无改善。急救医疗服务团队对其进行心电图检查,未发现ST段抬高。

既往病史包括高血压、肺气肿、心肌梗死(2个支架)和5年前的脑血管意外。患者左侧轻偏瘫、言语困难和无法独立进行日常活动。使用的药物包括依那普利、氢氯噻嗪、阿司匹林、噻托溴铵、喹硫平和舍曲林。并且患者夜间使用持续气道正压通气。

初步评估,患者无急性呼吸窘迫。生命体征:心率106次/分,血压137/87 mmHg,呼吸23次/分,血氧饱和度94%(鼻导管吸氧)。体格检查有渐强/渐弱的收缩期杂音,双侧肺底湿啰音和喘鸣,呼气相略延长。患者下肢至胫骨中段存在双侧对称性凹陷性水肿。

患者的实验室检查结果无明显异常。患者接受三次异丙托铵和地塞米松给药,病情未改善。患者舒适地休息时,心动过速消退,但任何活动都会增加他的心率。考虑行肺血管CT,床边超声心动图、双水平气道正压通气和气管插管。胸片提示非特异性肺不张改变(图1)。

图1

问:仅根据这些发现,患者最可能的诊断是什么?

A. COPD恶化

B. 新发充血性心力衰竭

C. 气道异物吸入

D. 肺栓塞

滑动至底部显示答案

答案:C

患者疑似肺炎入院,使用头孢曲松和阿奇霉素治疗社区获得性肺炎。患者急诊时,咳嗽发作,并出现意识和氧饱和度急性下降,不仅喘鸣停止,呼吸音也消失。于是进行紧急插管并转入重症监护室。图2为胸片检查结果。

图2

胸部CT显示异物阻塞伴肺叶塌陷,行支气管镜检查,去除阻塞物,随后呼吸功能改善,影像学检查显示肺叶再扩张,氧合改善,次日早晨拔管。生命体征稳定后接受肺炎治疗,状态改善后出院。

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本例为成人气道异物吸入,相比成人,气道异物吸入在 儿童中更常见 ,50%的相关病例发生于4岁以下儿童。儿童更可能误吸无机物质如纽扣电池,而成人更可能误吸有机物质,如食物。

部分成年人群发生异物吸入的 风险较高 ,包括伴有神经系统疾病的人群;酗酒史;存在意识丧失,如创伤或晕厥;或任何吞咽机制受损的人群。由于腭感觉丧失,75岁以上的成年人和戴假牙的人也有较高的风险。成人异物吸入最常见的部位是 右主支气管

成人异物吸入通常出现无法立即确诊的慢性症状。多个系列病例显示其表现为 慢性症状 ,通常被 支气管炎 掩盖。对于典型治疗无效的呼吸道症状患者,应考虑异物吸入。对容易发生误吸的患者也应有临床怀疑;通过询问患者有关误吸可能性的具体问题询问病史可有所帮助。

气道阻塞伴异物吸入 可分为三期 :①急性窒息发作(最初缺乏空气进入,患者仍保持警觉)②意识丧失但仍有脉搏③心肺骤停。急性窒息在儿童中更常见,但成人也可能发生。如不逆转,完全阻塞将导致心肺骤停。不完全阻塞可能导致更多的症状变化。最初的症状和并发症包括:窒息、吞咽疼痛、发声困难、喘鸣、发绀、部分或全部肺萎陷、呼吸窘迫等。后期可能出现咳嗽、声音嘶哑、胸痛、肺炎、肺脓肿、气胸等症状和并发症。

急性期,应鼓励患者咳嗽。在第二阶段,应进行心肺复苏操作,如 海姆立克急救法 、推举下颌以打开气道。气道完全阻塞时,需要更明确的治疗方法,如气管插管或环甲膜切开术。部分梗阻时,患者通常病情稳定,可根据情况进一步接受影像学检查。许多异物是可透过射线的,x线检查时可能难以发现。因此,高度怀疑气道异物吸入时,应进行 支气管镜检查 取出异物 是治疗的关键。气道异物可导致肺不张、肺炎、肺脓肿、支气管扩张等并发症。发生 支气管扩张 应及时给予 抗生素治疗

结语

对于咳嗽不愈、肺炎经抗感染治疗吸收不明显或肺不张的患者,临床上应充分询问病史,仔细阅读影像学资料,如怀疑慢性气道异物,建议行可弯曲支气管镜检查。

参考资料:

1. Carla R. Sterling, Niccole Bart. Emergency Med Case Challenge: Pain, Wheezing in a Nonverbal Man Who Keeps Rubbing His Chest - Medscape - Oct 19, 2022.

2. 余碧芸,吴宏成,林志辉,宋美君,汤耀东.成人慢性气道异物45例诊治分析[J].浙江医学,2016,38(11):874-875.

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