中医治疗老年人眼睛不能睁开案——兼论益气聪明汤治疗头面颈项诸病

“言不可治者，未得其术也。”《内经》这句话越是品味，越觉正确。临证时当时时用此话来指导。

一、医案

一位93岁老教授，男性，因突然右眼不能睁开而在北京入院治疗，医生按照重症肌无力施治，中西医叠用乏效。不得已，电话给我。其舌质红，少苔，有瘀斑。我诊为气阴两虚，兼有水火升降失常。即处方：

生黄芪30，党参15，升麻6，葛根30，蔓荆子10，白芍15，黄柏6，炙甘草6，两付，水煎服，日一剂。（单位：克，下同）

玄参30，肉桂6，五味子打碎6，山茱萸60，熟地15，麦冬15，巴戟天15，两付，水煎服，日一剂。并嘱上二方交替服用，一天换一个药方。

病人按法煎服上二方数剂后，眼睛完全睁开，诸症消失。

二、分析

此案我所用方，其一为益气聪明汤；其二为引火升阴汤。

一则，益气聪明汤

此方出自《东垣试效方》，原方由黄芪半两、甘草半两、人参半两、升麻3钱、葛根3钱、蔓荆子1钱半、芍药1钱、黄柏1钱(酒制，锉，炒黄)组成。

原书论此方的功效，认为能“令目广大，久服无内外障、耳鸣耳聋之患。又令精神过倍，元气自益，身轻体健，耳目聪明。主治饮食不节，劳役形体，脾胃不足，得内障，耳鸣或多年目暗，视物不能。”因本方能使耳聪目明，故以益气聪明汤为方名。

我的观点是，益气聪明汤最擅长治疗上气不足诸证。关于上气不足证，《内经》有论曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。从这些症状来看，耳、头、目之所以不适，皆源于上气不足，不能濡养耳窍、脑窍和眼窍。

为什么益气聪明汤能治上气不足诸证呢？我有如下理解：其一，脾胃为气血化生之源，若“内伤脾胃，百病由生”；其二，上气不足是与中气不足、下气不足相对而言的气虚的一种表现，上气所以不足多由于中气不足、清气不升所致，而其根本病因即在于脾虚；其三，临床上对于上气不足之头痛、耳鸣、眩晕等症若施以益气聪明汤往往可以取得满意的疗效。

清代大医费伯雄在《医方论》书中讨论益气聪明汤：“此方重脾胃而兼治肝肾，立意最精。”我的观点是，益气聪明汤主要是为五官九窍之病所设，善于疗耳目诸疾。而肾开窍于耳，肝开窍于目，故此方属于肝肾同治。

分析此方的用药：重用党参和黄芪甘温，能大补脾气；升麻、葛根轻扬升发，能入阳明，鼓舞胃气，上行头目。两组药合用，一补一升，使气有所生，且气得上达。黄柏入肾，可以坚阴，兼能清热泻火；白芍敛阴，可以和血、柔肝，因耳为肾窍、目为肝窍，故用二药调肝补肾。蔓荆子清利头目，甘草甘缓以和脾胃。

诸味药合而用之，即能补中气，升清阳，善治中气不足、清阳不升而导致的头痛眩晕、视物不清、耳鸣耳聋等症。

此方名为“益气”，当指有补益中气之效；名为“聪明”，既可理解为让耳聪，让目明，亦可理解为聪颖智慧，使视听灵敏之意。

从医理来分析，凡九窍不通利，虽然各属五脏，但归根结底与脾相关。李东垣有谓：“脾胃虚则九窍不通”，即是此意。而此方之所以能治头面诸窍病，正是此理的发挥。

我的体会是，凡头面七窍诸病，都要重视调理中焦脾胃。益气聪明汤方中即用黄芪、人参、甘草三味药来补益中焦。

若能对证用方，此方不但可治头晕、耳鸣、耳聋、眼花、眼干、视力减弱诸症，还可治疗颈椎病。有学者认为，用益气聪明汤治疗椎动脉型颈椎病、突发性耳聋、气血不足型眩晕、脑动脉供血不足诸症取得很好的临床疗效。亦有学者用此方治疗复杂的眼科疾病，如视网膜色素变性、复发性中心性浆液性脉络膜视网膜病变也是效如桴鼓。

此方既然治疗上气不足证，当然除有头面诸窍的症状之外，要兼有脾虚气虚的一些症状，如面色无华、舌质淡、脉弱无力等，这些应该是应用此方的要点。

关于此方的用量，根据气虚的程度，可加大生黄芪和党参的用量。一般我常各用30克。若气虚明显，可用生黄芪至120克，党参亦可用至60克，疗效更为突出。

临证遣方并非一成不变。应用此方时，若见腻苔，必有湿浊不化，当醒脾化湿，可加砂仁；若舌见裂纹，则属阴精内亏，当重视填精，可合用熟地、肉苁蓉之属；若纳食不佳，属脾虚不运，当芳香运脾，可加炒白术之类，使气血之生化原料充足；若升提不足，属肝气升发无力，当疏畅肝气，可加入柴胡以增强升提之力；若兼有颈椎不适，属太阳病，项强不舒，当加大葛根用量，比如我常加至30-60克。

有学者认为，颈椎病的核心方剂应首推益气聪明汤。分析其理由：颈椎病之病位看似在骨，实际由于肌肉和肌腱之劳损僵硬牵拉骨骼所致，肝在体为筋，脾在体为肉，肾在体为骨，益气聪明汤调脾而兼顾肝肾，应用于本病最为效验。

二则，引火升阴汤

阳火主升，阴水主降，这是阴阳水火的运动特性。正常人体水火运动应符合《内经》“清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”的水升火降的运行特点。如果人体之阳火只升不降，人体之阴水只降不升，出现阴阳水火不相交融，就会引发头面诸病。

就此案而言，年高体弱，气阴两虚。阴亏于下，火炎于上，水火不相既济，这是此案的另一个重要病机。

清代大医陈士铎创制“引火升阴汤”。其用此方的目的是，通过“引”与“泻”两种降火方法实现体内水火平衡来治疗消渴。我则引申其理念，用于治疗老年人的眼睛不能睁开，其理是相通的。

分析此方诸药：肉桂合五味子引火归原；玄参、麦冬、山茱萸、熟地补肾阴；巴戟天温肾阳。诸药合用，则能“引火归原而水气自消”，实现人体正常的水火升降平衡。

故此方不但可用于治疗消渴，亦能通过“补水而少去火，以分消水湿之气”的方法实现人体正常的火降水升生理状态，这样说来，此方的用处就很大了。

从文献来看，历代医家极少应用引火升阴汤。分析其原因，或者把此方拘泥于治疗消渴；或者没有充分认识到此方能升降水火的巨大作用。我的观点是，此方尤其适合于阴虚之人，阴亏于下，火旺于上，显然，老年人多见此证。（董洪涛）