[转载] 从辨证论治到辨病论治到辨因论治到辨分子论治(靶向治疗)

原创 余医生

两天学术会议，尽情饕餮，深感作为现代医生终身学习的必要性，更深刻体会到现代医学的与时俱进的特质。
治疗上的发展进化至为明显。

传统医学辨识疾病靠的是直观感觉收集到的人体表观的信息，把可直接感知到的症状和体征进行归纳，结合非实证的思辨，分成不同的证型，区别治疗，这就是辨证论治。

辨证论治是传统医学的核心特征，其局限主要在两个方面:
诊断手段的原始性决定了其搜集的信息非常有限，无法触及深层的和微观的以及潜伏的东西；
其理论分析多思辨而少实证，如"肾阳虚"，无法在实证意义上说清楚"肾"是什么？"阳"为何物？"虚"有几分？

比证更进一步的是病。由于病理学的出现，人类开始把肉体的痛苦具化到病灶上，离本质更进一步。比如咳嗽，这只是一个症状，不管怎样辨证，辨出来的也只是现象的组合。而它深层的本质其实是与具体的病灶相关连的，有的是炎症，有的是肿瘤，有的是胸膜的破裂，有的是异物的侵入……在这一层面进行治疗，可以称之为辨病论治，当然比辨证论治更进一步。

对病性和病灶的进一步研究，导致更本质的病因的发现。比如肺炎，虽然都表现为肺组织的炎症，但原因却千差万别，有的是细菌引起的(细菌也有金葡、链球、鲍曼、军团等区别)，有的是病毒，还有的是真菌、支原体……这些完全不同的病因，怎么可能用一样的方法去治疗呢？比辨病论治更高级的是辨因论治。

但很多疾病并没有明确的或单一的病因，你无法去精准地辨因。幸好有免疫学、遗传学和分子生物学的进步，即使我们还无法锁定疾病的起点"病因"，却对疾病发生发展环节中的许多分子水平的靶点有了深刻的认识，只要阻断这些靶点，就能中止疾病的进展。就像现代战争，不一定要炸司令部，更不需要面对面拼刺刀，炸电厂炸军火库炸桥梁也是有效的。
这就是靶向治疗，是现代医学最前沿最神奇最火爆的领域，尤其在恶性肿瘤和风湿免疫性疾病中，已经取得了极为辉煌的成就。
很多恶性肿瘤因为靶向药物的出现，已经可以治愈，或者变成了慢性病。
针对PML-RARα融合基因,砷剂和反式维A酸可以治愈急性早幼粒细胞白血病；
针对bcr/abl1融合基因，酪氨酸激酶抑制剂(如伊马替尼)可以治愈慢性粒细胞白血病；
针对EGFR、KRAS、ALK、ROS1、MET、HER2、BRAF、RET、NTRK、FGFR2等等变异基因，已经开发出多种靶向药物，极大地改变非小细胞肺癌甚至晚期肺癌的预后。
某种程度上，可以说，靶向药物结合传统的手术放化疗，已经把肺癌变成了一种慢性病…

在风湿病领域，靶向药也是风云激荡的主角。就类风湿而言，尽管传统的MTX仍然是坚不可摧的锚定药，但针对TNF-α、IL-6等细胞因子的生物制剂，以及更新的靶向药JAK抑制剂，已经显示出沛不可挡的潮流趋势，大有取代传统DMARDs之势，而在耐药和难治病例中，更是异军突起，大显身手。

总之，在至微的分子世界，隐藏有无数可以左右宏观整体的雷霆手段。论治到辨分子，是迄今人类医学的最高境界。